地域医療は、生活とエビデンスの接点。そのあいだにひろがる森羅万象を、実践のかたちにして残します。 地域医療の知識を編集し、実装につなげるプラットフォーム

小さな医療
Joined September 2009
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関心のないところにこそ重要なものがある。 名郷流EBMの核心はここにあるし、構造主義医療もまた、関心のないところに関心を向けるためのフレームワークであった。何かに基づくとろくなことがない、EBMというネーミング自体がエビデンスに関心を向けてしまっている。 一見すると、何をおっしゃっているのか、よくわからないと思えるかもしれない師匠の語り口は、EBMというものが、何かに基づかない医療を実践するための極めて重要な視座を与えてくれるということを、繰り返し繰り返し、強調してきたのであった。
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名郷先生がお亡くなりになられました。名郷先生のEBMを初めて聴いたときは、衝撃でした。あれから30年近く、常に師匠として指導を受けてきました。最近でも、子ども向けのEBMの本を執筆されるなど、精力的に働いて来られました。心からの哀悼の意を表します。
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🏥【訪問リハ「事業所医師の診療が基本」に】👇 📢厚労省、令和9年度介護報酬改定に向け見直し案 👨‍⚕️事業所医師による診療を原則とする方向 💻対面診療が困難な場合はオンライン診療も活用 ⚠️猶予期間中、診療未実施減算とリハマネ加算の併算定を不可に 📉診療未実施減算は現行1回50単位 👉猶予期間の長さは未定。訪問リハの運営に影響する重要論点 1post.jp/8691
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患者さんの受療行動も大分変わってきてるので、これからもっと潰れるでしょうね。 これ倒産でよっぽどですけど 倒産行く前に休廃業や譲渡もありますから年間数千はありますよ。(たしか4000位毎年逝ってます。) クリニックが全国で10万なので毎年5%が逝ってる感じですね。 病院は8000件位で新規には基本的に作れないので減ってく一方なんですけど この中の病院機能の内訳は分かりませんが 国が進めている急性期病院統廃合の目標が都道府県を超えても30万人1病院だと 日本人口1億人とすると急性期拠点病院は全国300-500病院のイメージなんで相当サバイバルなのはイメージしやすいかなと思います。 こうなると、病院潰れて数十km先となり医療アクセスが劇的に悪くなるので患者数も減ります。(通いたくても通えないですよね。) 働く側も需給悪化で職場が激減するので看護師不足は解決。 医師は余剰で放り出される。 都市部は開業規制が5都府県(東京、大阪、京都、兵庫、福岡)で既に始まり 地域のニーズを満たせなければ3年で保険医療機関停止の処置となる。 来年度から厳しくするための話し合いが各地域の医師会で現在行われている。 私が話聞いてるだけで大分厳しいと思います。 若い先生達の中には、まさか自分が影響を受けないだろう。 と思うかもしれませんが、、 最初にまず始まるのは「医師バイト」が無くなります。 そして、常勤先の激化と今も病院では行われていますが厳しいノルマ設定(全員入院させろ。退院日を延ばせ)なども起こるでしょう。 今までは多少のワガママは許して貰えましたが医師数が増えてクリーンな職場になれば、、 指示に従わない医者、研究しない医者、稼げない医者、サボる医者、上司に好かれない医者などは淘汰の対象です。 診療報酬改訂で救急の下り搬送が認められたので救急車の奪い合いも起こっているし、、 医師会の開業医の先生達からも、病院を紹介しても逆紹介が返ってこない。 それでもかなりお願いをされるなど不満が各地で燻っている というお話もよく聞くので、今までとは違う違和感を感じています。 これからが本番です。 怖いです。 明日は我が身ですかね。 おそらく、冬のボーナスでキャッシュフローが爆死して冬に逝く 医療機関が出てくると予想はしてます。 厳しいですね。
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総合診療医・家庭医の強みは、幅広い健康問題に対応し、複数の病気や生活背景を踏まえて、その人にとって必要な医療を組み立てられることです。高血圧、糖尿病、うつ病などが重なる患者さんでは、病気ごとの治療を足し合わせるだけでは、薬や通院の負担が大きくなります。治療の優先順位を考え、複数の診療科をつなぐ役割が重要になります。 米国では、特に大学などで教育・研究に従事する総合内科医や家庭医は、こうした診療に加え、医療の質や医療費を評価する研究、患者安全、QI(医療の質を継続的に改善する活動)の重要な担い手でもあります。「どの治療が効くか」だけでなく、「有効な治療が必要な人に届いているか」「不要な検査や処方はないか」「診療の仕組みをどう改善するか」を研究し、現場の改善につなげています。 その一つが、deprescribing(減薬・中止)に関する研究です。複数の薬を服用している患者さんや、高齢で副作用の影響を受けやすい患者さんでは、現在の薬が本当に必要か、効果と負担のバランスが取れているかを定期的に見直すことが重要です。米国では、総合内科医や家庭医が、老年科医や薬剤師などと協働し、患者さんの目標や生活状況を踏まえて安全に薬を減らしたり中止したりする方法や、その効果を検証しています。Deprescribingは、単に薬の数を減らすことではなく、必要性や利益と害を見直し、経過を確認しながら処方を適正化する取り組みです。 臓器別専門医の深い専門性と、総合診療医・家庭医の横断的な視点は、どちらも必要です。日本でも、総合診療医・家庭医が診療だけでなく、医療全体の質と効率を改善する研究や実践を担えるよう、育成と支援を充実させることが重要だと思います。 Society of General Internal Medicine. Journal of General Internal Medicine. sgim.org/publications-resour… American Academy of Family Physicians. Health Care Quality Improvement Basics. aafp.org/practice-operations… Farrell B, Mangin D. Deprescribing Is an Essential Part of Good Prescribing. Am Fam Physician. 2019;99(1):7–9. aafp.org/pubs/afp/issues/201… Bayliss EA, et al. Deprescribing Education vs Usual Care for Patients With Cognitive Impairment and Primary Care Clinicians: The OPTIMIZE Pragmatic Cluster Randomized Trial. JAMA Intern Med. 2022;182(5):534–542. doi.org/10.1001/jamainternme…
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下記の根拠となる研究結果です。 複数の慢性疾患がある高齢者約393万人を調べたところ、プライマリケア医が専門医である患者は、プライマリケア医が総合診療医や家庭医である患者より年間医療費が約1,800ドル高く、入院も多い一方、死亡率に大きな差はありませんでした。患者の重症度の違いは補正されています。 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2839… 米国の研究では、人口当たりのプライマリケア医が多い地域ほど、平均余命が長く、心血管疾患やがんなどによる死亡率が低いことが示されました。 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3077… 日本の343の二次医療圏を分析した研究では、人口当たりのプライマリケア施設が多い地域ほど、虚血性心疾患による死亡率が低いことが示されました。 jstage.jst.go.jp/article/tje…
日本が医療費をコントロールできていない理由の一つは、プライマリケアを担う医師の育成が十分に進んでいないことだと私は考えています。 いわゆるかかりつけ医は本来、専門的なトレーニングを積んだ総合診療医(もしくは家庭医)であるべきだと思います。ところが日本では、各科の専門医が総合診療の研修を受けないまま診療所を開業し、かかりつけ医になることが制度上できてしまいます。これは先生方個人の問題ではなく、制度の問題ですが、正直かなり深刻だと思います。きちんと医師の訓練と役割分担を整えないと、医療の質も医療費も適正化できないと考えています。 日本は医師免許があれば、麻酔科を除き、専門外の診療科でも標榜して診療できてしまう。ここが課題です。
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日本の医療の根本的問題ですね。50年以上も放置されている問題。そろそろここにメスを入れるべきでしょうね。
日本が医療費をコントロールできていない理由の一つは、プライマリケアを担う医師の育成が十分に進んでいないことだと私は考えています。 いわゆるかかりつけ医は本来、専門的なトレーニングを積んだ総合診療医(もしくは家庭医)であるべきだと思います。ところが日本では、各科の専門医が総合診療の研修を受けないまま診療所を開業し、かかりつけ医になることが制度上できてしまいます。これは先生方個人の問題ではなく、制度の問題ですが、正直かなり深刻だと思います。きちんと医師の訓練と役割分担を整えないと、医療の質も医療費も適正化できないと考えています。 日本は医師免許があれば、麻酔科を除き、専門外の診療科でも標榜して診療できてしまう。ここが課題です。
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日本が医療費をコントロールできていない理由の一つは、プライマリケアを担う医師の育成が十分に進んでいないことだと私は考えています。 いわゆるかかりつけ医は本来、専門的なトレーニングを積んだ総合診療医(もしくは家庭医)であるべきだと思います。ところが日本では、各科の専門医が総合診療の研修を受けないまま診療所を開業し、かかりつけ医になることが制度上できてしまいます。これは先生方個人の問題ではなく、制度の問題ですが、正直かなり深刻だと思います。きちんと医師の訓練と役割分担を整えないと、医療の質も医療費も適正化できないと考えています。 日本は医師免許があれば、麻酔科を除き、専門外の診療科でも標榜して診療できてしまう。ここが課題です。
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EBMについて、国内で最も勉強されている先生の1人と思われる方のブログです。例えば、こちらのClinical Expertiseの概念をきちんと掘り下げて考えている日本語の論考は、自分の知る限り他に見たことがないです。 info.zanet.biz/?p=1221
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これからは総合医、そこからさらに家庭医の時代。かも。
As access to medical knowledge is democratized, the specialist’s position atop the medical hierarchy grows shaky, argues Dean Ariel, MD, MPH, in a new Perspective essay. With integration and synthesis more precious than ever, the generalist deserves reappraisal. Full Perspective: nej.md/4j5ZOyC
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[医療者向け] 🍏足の裏が痛いといえばモートン神経腫🍏 「モートン神経腫」とはご存知でしょうか。 足の裏の疼痛と言われれば必ず鑑別に上げる必要があります。 JAMAのイラストを日本語訳していますので、 病態生理、診断、治療をひと目でご確認ください☺️
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陥入爪 「赤く腫れて滲出液のある陥入爪を見たら抗菌薬を出しますか?」 Mayeaux EJ, et al. “Ingrown Toenail Management.” American Family Physician 2019;100:158-164 重要ポイント 1.陥入爪とは何か 陥入爪(ingrown toenail, onychocryptosis)は、爪甲(nail plate:いわゆる爪)が側爪郭(lateral nail fold: 爪甲の両側にある厚みのある皮膚の部分)を繰り返し刺激し、異物反応として炎症を起こす病態。 プライマリ・ケアで遭遇する足のトラブルの約20%を占め、母趾に多く、若年男性に多い。痛み、滲出液、悪臭、肉芽形成、側爪郭の肥厚を生じる。 「感染症より、まず爪による機械的刺激+異物反応と考える」 2.原因・リスク因子は日常生活にある 代表的なリスク因子は、不適切な爪切り、ランニングやキックなどの反復する外傷、爪の外傷、窮屈な靴、爪を適切にケアできないこと。 X 短く切る、角を丸く切る、V字型に切る ○ 爪を横にまっすぐ切る(straight across) (Fig.1) 3.治療選択は「重症度」で決める Grade I:軽症(軽い疼痛・発赤)→保存的治療 Grade II:中等症(疼痛・炎症が増強)→保存的~外科的治療 Grade III:重症(肉芽形成・爪郭肥厚など)→外科的治療 *強い疼痛、著明な発赤、膿性分泌物がない軽症~中等症は保存的治療のよい適応。 4.軽症なら「爪と皮膚を離す」 保存的治療の本質は、爪甲と側爪郭の接触を減らすこと。 具体的には、幅広の靴への変更、多汗症や爪白癬への対応、温かい石鹸水への10~20分の足浴+中~高力価ステロイド外用、爪縁の下への少量の綿またはdental floss挿入、taping、gutter splintなど。 治療は正常な爪が側爪郭を越えて伸びるまで続ける。通常2~12週間を要する。 gutter splint は覚えておきたい方法。細いチューブを縦に切って爪の縁にかぶせ、爪と皮膚を物理的に隔離する方法で、装着後すぐに疼痛が軽減することがある(Fig.2)。 5.中等症~重症なら「部分抜爪」が基本 爪甲 → 側爪郭への圧迫 → 異物反応・炎症という悪循環を断ち切る。 最も一般的なのは、外側部分抜爪(partial lateral nail avulsion)。全抜爪よりも周囲組織への侵襲が少ないため、可能なら部分抜爪を推奨。 6.最も重要なのは「抜くだけで終わらない」 部分抜爪によって現在の症状は改善するが、再発予防には爪母(matrix)への処置が重要。外側の爪母を破壊して、問題となる部分の爪を再び生えにくくするのが matrixectomy(爪母切除術)。 外科的切除、フェノール、水酸化ナトリウム、電気焼灼、radiofrequency(高周波)などあり。フェノールや水酸化ナトリウムによるchemical matrixectomyの成功率は95%以上。 7.「赤い=抗菌薬」ではない 陥入爪周囲の発赤の多くは、細菌感染そのものではなく爪による異物反応。そのため、陥入部分を除去してmatrixectomyを行えば局所の炎症は改善し、局所感染らしく見えても抗菌薬をルーチンに追加する必要はない。 8.術後管理もシンプル 術後は最初の12~24時間は安静・挙上し、疼痛にはNSAIDsまたはアセトアミノフェンを使用する。24~48時間後にドレッシングを交換し、その後は通常の歩行に戻ることができる。 爪床から2~3週間程度、無菌性の滲出液が出ることがあるため、「膿が出ている=感染」と早合点しないことも大切。 Take-home messages ・陥入爪は基本的に「爪による機械的刺激+異物反応」である。 ・軽症~中等症なら、まず爪と側爪郭を離す保存的治療。 ・中等症~重症・再発例では部分抜爪+matrixectomyを考える。 ・再発予防にはphenolization(フェノール化)などのmatrixectomyが有効。 ・蜂窩織炎がなければ、抗菌薬をルーチンに投与しない。
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Exercise and remission from cancer: A randomized trial found 37% improved survival, 28% disease-free survival. But little is being done to incorporate in practice except @UPMC 1st health system covering "exercise oncology" program. gift link, by @AgrawalNina nytimes.com/2026/10/06/well/…
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【薬剤師が「カスハラ」に苦慮 背景】 news.yahoo.co.jp/pickup/6597…
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令和8年厚生労働白書 2026/09/29 読みきりました。マニアとしては重要なので、整理していきましょう! かなりのボリュームをまとめてみました。 リプライに繋げていきます。⏬ mhlw.go.jp/stf/wp/hakusyo/ko…
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本音を言わせてくれ。 日本政府、今まで真面目に訪問診療をやってきた医療機関までまとめて締め上げるような制度変更で、いったい何をしたいの? さすがにしんどいって。 俺たちは、国が在宅医療を推進するという方向性を示してきたから、その制度を前提に訪問診療に投資してきた。 医師を確保して、 看護師を雇って、 車を用意して、 医療機器を揃えて、 24時間対応できる体制を作って、 地域の病院やケアマネ、訪問看護、介護施設との関係を作ってきた。 訪問診療って、医者が患者の家に行けばそれで終わりじゃない。 夜中に電話が来ることもある。 休日に急変することもある。 看取りもある。 そのために人を雇い、設備を整え、何年もかけて体制を作る。 当然、その前提には国が決めた診療報酬制度がある。 別に「診療報酬は永久に変えるな」と言っているわけじゃない。 医療費が増えていることも分かる。 不適切な訪問診療や、制度を利用して効率よく稼ぐことだけを考える医療機関があるなら、そこを是正するのも理解できる。 必要ならルールを厳しくすればいい。 でもね。 国が在宅医療を推進して、それを信じて人と金を投入して体制を作った医療機関まで、後から一律に条件を変えて採算を悪化させるのは違うと思う。 もし最初から、 「数年後にはこの点数になります」 「この条件では算定できなくなります」 「この規模では採算が取れなくなる可能性があります」 と分かっていたなら、それを前提に投資判断ができた。 医師を何人雇うか。 看護師を何人配置するか。 どこまで患者を受け入れるか。 24時間体制をどこまで整備するか。 全部変わってくる。 でも実際には、その時点の制度を前提に設備投資して、人を雇って、患者を受け入れて、地域の在宅医療を担ってきた。 その金はもう使っている。 スタッフだって簡単に増やしたり減らしたりできない。 患者だって、「採算が悪くなったので来月から診ません」と簡単に切れるものじゃない。 そこで後から、 「医療費を適正化するので診療報酬を見直します」 「より効率的な医療提供体制にします」 と言われる。 言っていることは分かる。 でも、現場からするとそんな簡単な話じゃない。 特に困るのが、制度の先が読めないこと。 来年はいくらになるのか。 3年後はどうなるのか。 どんな訪問診療が評価されて、どんな訪問診療が減算されるのか。 人を増やしていいのか。 設備投資していいのか。 患者をさらに受け入れていいのか。 そこを具体的に示してほしい。 こっちは遊びで訪問診療をやってるわけじゃない。 一度患者を受け入れたら、その人の生活そのものを支える責任がある。 だから、 「在宅医療を推進します」 「でも医療費は抑制します」 「具体的な評価は改定のたびに変わります」 では、経営者として投資判断ができない。 人生も資産もかけて医療機関を経営している側に対して、 そんな不確定な状態で 「人を雇ってください」 「24時間対応してください」 「看取りまでやってください」 「地域医療を支えてください」 と言われても、普通に怖いだろ。 不適切な訪問診療を規制することと、 真面目に地域の在宅医療を担ってきた医療機関を守ることは、 普通に両立できると思う。 制度を悪用しているところがあるなら、そこを狙って規制すればいい。 でも、国の方針を信じて設備投資して、人を雇って、何年もかけて地域の患者を受け入れてきた医療機関まで一緒に締め付ける必要があるのか。 俺はこれからも訪問診療をやりたい。 患者も受け入れたい。 医師も雇いたい。 看護師も増やしたい。 看取りまでちゃんとやりたい。 制度の抜け道を探して儲けたいわけじゃない。 普通に、地域に必要とされる医療を続けながら、事業としても成長させたいだけ。 だからこそ思う。 これから訪問診療に参入する医療機関に新しい条件を設定することと、 すでに国の方針を信じて、人と金を投資して在宅医療の体制を作ってきた医療機関を保護することは、 両立できたはず。 新規参入のルールを厳しくするのは理解できる。 不適切な医療機関を排除するのも理解できる。 でも、すでにゲームに参加して大金を投じて、患者まで抱えた後でルールそのものを変えられたら、経営側はどうすればいいの? しかも医療は普通の商売と違って、 「儲からなくなったので撤退します」 では済まない。 その先には患者がいる。 正直、この部分に関しては、現場にリスクを押し付けすぎる制度設計だと思う。 これで本当に日本の在宅医療が良くなると思うの? ここまで読んでくれてありがとう。
本音を言わせてくれ。 日本政府、既存の外国人経営者までまとめて潰しにくるような制度で何をしたいの? さすがにしんどいって。 俺は2019年から日本に住んでいて、2023年に日本で会社を作った。 当時、経営・管理ビザで事業を始める基準の一つが資本金500万円だった。 だから俺もそのルールに従って、資本金500万円で会社を作った。 500万円しか持ってなかったからじゃない。 当時は500万円で要件を満たしていたし、税金や会社制度上の扱いまで考えれば、必要もないのに資本金だけ大きくする経営上のメリットはなかった。 会社やってる人なら普通に分かると思う。 実際、会社を始めてから今まで、自分の金をかなりの額この事業に入れてきた。新宿区でマンション買えるレベル。 最初から短期で金を抜くつもりなんてなくて、何年もかけて会社を育てるつもりで、自分の資産を事業に投入してきた。 でも途中で、経営・管理ビザの基準が大きく変わった。 今は3,000万円以上の資本金や常勤職員の雇用など、以前よりかなり厳しい条件が求められている。 「今までの日本は海外と比べてハードルが低すぎた」、「世界のスタンダードに合わせただけ」という意見があるのも分かる。 それは別にいいと思う。むしろ正しい。 これから新しく日本に来て会社を作る人に対して、「今後はこの条件を満たせる人だけ来てください」と決めるのは国の自由だと思う。 最初から条件が分かっているなら、できるならやる。無理ならやらない。本人が判断できるから。 ただね 昔のルールを守って、すでに日本で会社を作って、何年も金と時間を投資してきた人にまで、後から新しい条件を求めるのおかしい。 もし2023年の時点で、「将来的に資本金3,000万円が必要になります」と言われていたなら、最初から3,000万円を資本金にするか、それが無理なら会社を作らない、その判断ができた。 でも実際には、当時の制度を前提に資本構成を決めて、その後も自分の資金を会社に入れながら事業を育ててきた。 商品を仕入れて、 輸入して、 在庫を持って、 事務所を借りて、 取引先を増やして、 売上を作ってきた。 そのために使った金は、もう事業の中に入ってる。 そこで後から、「ルールが変わったので、新しい基準に合わせてください」と言われる。 経過措置が3年間あるって言われても、結局株を誰かに売るか、その間に個人として追加で2,500万円近いキャッシュを作って、会社に入れろっていう話だ。 3年で2,500万円。しかも生活費とは別。会社の運転資金とも別。会社を経営しながら、税金も払って、その上で個人にそれだけの現金を残せって、普通に考えてかなり非現実的だと思う。 入管は、新しい基準を満たしていなくても、会社の経営状況や納税状況、今後新しい基準を満たす見込みなどを見て、総合的に判断すると説明している。 でも正直、それを見ても全然安心できない。 経営者からしたら、「総合的に判断します」だけでは投資判断できない。 売上はいくら必要なのか。 利益はいくら必要なのか。 何期黒字ならいいのか。 「今後満たす見込み」は何をもって判断するのか。 そこを具体的に教えてほしい。 こっちは遊びで会社をやってるわけじゃない。 更新の時になって、「総合的に判断した結果、不許可です」と言われたら終わり。 会社だけじゃない。 今まで投資してきた金も、取引先との関係も、自分の生活基盤も、全部影響を受ける。 だから、 「経過措置があります」 「会社の状況を見て判断します」 だけでは、正直あまりにも曖昧すぎると思う。 人生も資産もかかってる側に対して、 そんな不確定な状態でさらに数年間投資を続けろと言われても、普通に怖いだろ。 ルールを守ってすでに大きなリスクを取った人に対して、後から参加条件そのものを変えるの良くない。 会社を作るって、そんな軽い話じゃない。 俺はこれからも日本で会社を大きくしたい。 売上も増やしたい。人も雇いたい。税金もちゃんと払いたい。制度の抜け道を探して日本に残りたいわけでもない。普通に事業を成長させたいだけ。 だからこそ思う。 これから来る外国人経営者に厳しい条件を設定することと、すでに旧制度を信じて日本で人生と資産を投資した経営者を保護することは、両立できたはず。 新規参入の条件を変えるのは理解できる。 でも、すでにゲームに参加して大金を賭けた後でルールそのものを変えられて、その上で「最終的には総合的に判断します」と言われても、安心できるわけがない。 正直、この部分に関しては意地悪な制度設計でしかない。 これで何が良くなると思うの? ここまで読んでくれてありがとう。
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介護施設の淘汰が始まっています。これからは生き残りの勝負です。介護関係者は是非参考にしてください。
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