閉塞性心筋梗塞 （OMI: Occlusion Myocardial Infarction） STEMI基準を満たさなくても緊急再灌流を必要とする冠動脈閉塞は存在する。だからECGをSTEMI基準だけで読まない。 ECG Patterns of Occlusion Myocardial Infarction: A Narrative Review. Ann Emerg Med. 2025 Apr;85(4):330-340. 重要ポイント 1．ST上昇がない＝冠動脈が閉塞していないではない 従来は、STEMI → 冠動脈閉塞 → 緊急再灌流、NSTEMI → 完全閉塞ではない → 少し待てるというイメージだった。 しかし実際には、STEMI基準のOMIに対する感度はメタ解析で43%にすぎない。つまり、STEMI基準だけでは緊急再灌流を必要とする患者をかなり取りこぼす可能性がある。 OMIは、側副血行が不十分な状況で、責任冠動脈が完全またはほぼ完全に閉塞し、持続する虚血から不可逆的心筋障害に至るため、迅速な再灌流を必要とする状態。 重要なのは、OMIは単一の心電図所見ではなく臨床診断であること。症状、serial ECG、過去のECG、トロポニンなどを時間軸で統合する。 2． 特に重要なOMI心電図の特徴（Fig.参照） ・Wellens pattern 心電図：V2–V3の二相性または深い陰性T波 主な責任病変：proximal LAD ・Hyperacute T wave 心電図：幅広く太く、QRSに比して不釣り合いに大きいT波 主な責任病変：各冠動脈 ・De Winter pattern 心電図：V1–V6のJ点から上向きST低下＋高く対称性のT波 主な責任病変：proximal LAD ・Aslanger pattern 心電図：III誘導のみのST上昇＋広範なST低下 主な責任病変：LCX/RCA＋多枝病変 ・Posterior OMI 心電図：V1–V4優位のST低下 主な責任病変：LCX/RCAなど ・Terminal QRS distortion 心電図：V2/V3でS波・J waveが消失 主な責任病変：LAD ・Modified Sgarbossa 心電図：LBBB/ペーシングでconcordanceまたは過度のdiscordance 主な責任病変：各冠動脈 3．Hyperacute T waveは「T波が高い」ではない Hyperacute T waveは単純なtall T waveではない。特徴は、broad-based、bulky、symmetrical、QRSに対して不釣り合いに大きいこと。 OMIのかなり早期から出現し得る所見。 ＊De Winter pattern（有名） 典型的には、V1–V6：J点から1–3 mmのupsloping ST depression、その後に高く、陽性で対称性のT波、aVR：1–2 mm程度のST上昇。 典型的にはproximal LAD occlusionを示唆する。 ＊Wellens syndrome（有名） 「閉塞中」ではなく「再灌流後」を見ている Wellens patternは、V2–V3中心、pattern A：biphasic T、pattern B：deeply inverted Tが特徴 LAD閉塞 → 自然再灌流 → 痛み消失 → reperfusion T waveという時間経過を心電図で見ている。 直前までOMIだった可能性を示す危険なサインとしてとらえる。 6．Posterior OMIは最重要の見逃しポイント 後壁は通常の12誘導では直接見えにくいため、V1–V4のST depressionを「ST低下」とだけ考えないことが重要。 これは後壁側から見ればST elevationの鏡像である可能性あり。疑えば、V7–V9を追加する。 7．Aslanger pattern（比較的新しい概念） 特徴は、① IIIだけST上昇、② V4–V6でST低下、V2は低下しない、③ V1のSTがV2より高いという組み合わせ。 多枝冠動脈疾患を背景としたinferior OMIで、LCXまたはRCA閉塞が多いとされる。 ポイントは、IIIだけなので「連続2誘導のST上昇」というSTEMI基準を満たさないこと。つまり、STEMI/NSTEMI分類の弱点を象徴する心電図。 8．South African flag sign 高位側壁梗塞を示唆する興味深いパターン。 ST elevation：I、aVL、V2、ST depression：IIIという配置。 3×4の標準的なECG表示で見ると南アフリカ国旗の模様に似るため、この名前がついている。典型的にはLADのfirst diagonal branch（第一対角枝：D1）閉塞。 9．LBBB・ペーシングではModified Sgarbossa LBBBやventricular pacingだから「心電図では分からない」と諦めないことも重要。 Smith-modified Sgarbossa criteriaでは、① concordant STE ≥1 mm、② V1–V3のconcordant STD ≥1 mm、③ excessively discordant STE：ST/S ≥0.25を重視。 特に③が重要で、ST上昇の絶対値ではなく、S波の深さに対して不釣り合いかを見るという発想。 10．Early repolarizationとの鑑別：Terminal QRS distortion V2/V3で、S waveもJ-point notchingもない場合、early repolarizationとしては非常に非典型的で、LAD OMIを強く疑う。 11．「1枚の心電図」で診断しない OMIはdynamicである。閉塞 → 再灌流 → 再閉塞が起こり得る。 実際、明らかなSTEMIでも、冠動脈造影時には約3分の1で責任血管が開通しているとされている。したがって、症状が強い時のECG→ 痛みが軽減した時→ 再び痛くなった時を比較することに大きな意味がある。 12. OMI paradigmは完成した標準ではない OMIに対する早期冠動脈介入を直接支持するRCTは不足している Take-home Message ・STEMI criteriaはOMIをすべて拾えない。 ・NSTEMIの中にも急性冠動脈閉塞がかなり含まれる。 ・STの高さだけでなく、T波・QRS・reciprocal changeを見る。 ・V1–V4のST低下ではposterior OMIを忘れない。 ・心電図は静止画ではなく動画として考える。serial ECG＋症状の時間経過が重要。