Jose Vitor Lopes e Silva ⚖️👨‍💻

Um erro de etiquetagem da caixa pode ter sido decisivo na morte de Joca, o golden retriever que faleceu depois de extraviado em voo @VoeGOLoficial. Trabalhando há algumas décadas com operações em TI aprendi muito a lidar com erros operacionais: como detectar, investigar, remediar e evitar a reincidência e venho aqui compartilhar como lido com isso como liderança em TI e algumas de minhas inspirações. A gestão do erro se tratando de vidas precisa ter muito mais checagens e processos do que lidar com bagagens. A enfermagem tem muito a nos ensinar com o princípio dos "9 Certos". Antes de fazer qualquer procedimento, o enfermeiro percorre uma check list mental com 9 itens comparando a prescrição médica e o paciente diante dele: 1- A medicação está certa? 2- O paciente é o certo para essa prescrição? 3- A dose que separei está certa? 4- A via de administração está certa? 5- O horário está certa? 6- O registro no prontuário está certa? 7- A ação está certa? 8- A forma farmacêutica está certa? 9- O monitoramento do paciente está certo? Ao se fazer essas 9 perguntas o enfermeiro se impede de aplicar como injetável um medicamento que deveria ser via oral, ou dois profissionais medicarem a mesma prescrição no mesmo paciente em horário errado, ou até medicar o paciente inconsciente do leito ao lado. Na Gol, provavelmente a checagem foi de um passo: "Essa etiqueta vai nessa caixa" e pronto. Uma pena isso acontecer numa empresa de aviação, segmento muito acostumado a trabalhar com check lists. Em outra indústria dos transportes, a de trens japoneses, criaram uma técnica bela para mitigação de erros: a shisa kanko. Frear, acelerar, abrir e fechar portas, até passar pelo semáforo amarelo. Tudo que envolve algum risco, os condutores falam em voz alta o que estão fazendo e apontam com o dedo aquilo que estão observando. É mais difícil prensar num passageiro atrasado na porta se toda vez que se aperta o botão de fechar, se condicionou a olhar para as portas e apontar para elas gritando "Fechar portas!". O erro operacional seria fechar sem olhar. É uma coreografia para mente e corpo ficarem atentos no que estão fazendo enquanto o fazem. Quantos acidentes de trânsito evitaríamos se motoristas gritassem sozinhos no carro como samurais: "Dando seta para esquerda, olhando para o retrovisor e virando!"? Hahaha! Você pode ver o shisa kano em ação nesse vídeo: youtube.com/watch?v=RZun7Ivq… Por fim, vem uma contribuição minha. Shit happens. O erro já aconteceu. O que fazer? Começando pelo o que NÃO fazer: caça às bruxas. Se quem erra teme ser punido, perder o emprego, o resultado que um líder obtém não é a redução de erro e sim a ocultação dele. Você estimula varrerem para debaixo do tapete. Faço o contrário: estimulo meus liderados não só a me contar que cometeram erros como contar para o time todo. Chamo isso de GTAR: Grupo de Trabalho Antirreincidência. Encontros semanais com time todo reunido e de presença obrigatória em que cada um apresenta um erro que cometeu ou testemunhou e o time propõe coletivamente. As melhores apresentações de erros (detalhismo, clareza, autocrítica) e as melhores propostas de soluções são premiadas (avaliação do colaborador, folga remunerada, ingresso para cinema, bônus, promoção etc.). Assim torno cada erro uma oportunidade pedagógica para a organização aprender a não errar. Para que o GTAR funcione bem em uma empresa ou equipe de TI é necessária uma cultura forte de atendimento baseado em chamados. Tudo que foi pedido ao time e tudo que foi feito precisa estar registrado em chamado, tão quanto os enfermeiros anotam tudo no prontuário. É a investigação dos chamados que permitem analisar o passado para extrair as experiências ou estatísticas dele. Criei uma cultura de gestão de TI baseada em chamados e explico ela nessa palestra online gratuita juntamente com o GTAR (GT Antirreincidência) que você pode assistir no meu canal do YouTube aqui: youtube.com/watch?v=iDuvTSl4…