ICU Intensive Care Medicine / Infectious Diseases / Anesthesia Notes from the bedside 集中治療・感染症・麻酔の備忘録
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妊娠中の女性に推奨されるワクチン
・3種混合 Tdap（百日咳 ジフテリア破傷風Boostrix 輸入ワクチン）：妊娠27-36週に接種
・RSV（アブリスボ）：妊娠24-36週（米国では32-36週）
ICU×ID note｜Motoki Fujii retweeted
皆さんどんな時に使っていますか
＜サム（THAM）点滴静注：代謝性アシドーシス治療薬＞
・炭酸水素ナトリウム（メイロン）と違い、（理論上の）細胞内アシドーシス悪化の懸念がない
・トロメタモール、塩化ナトリウム、塩化カリウム
トロメタモールが、
・水素イオン（H+）と直接結合→プロトン化→腎排泄
・細胞内にも浸透→細胞内アシドーシスも補正
・国内の添付文書では、腎障害では禁忌（腎排泄のため）
・メイロンでなく、サムを使うべき場面？
・使う場面が難しい
腎障害がない状況で、
・ARDSでのpermissive hypercapniaでHCO3をあげたい時
・重症乳酸アシドーシスでの補正
・頭部外傷、ICP上昇で、ICP下げたい時
・心外術中
・肝移植
サム添付文書
pins.japic.or.jp/pdf/newPINS…
2023 重症患者に対するサム（THAM） 系統的レビュー
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3707…
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＜心外術後のLOSの原因＞
2017 Cochrane 小児心臓手術での予防的レボシメンダン
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2826…
原因は多因子的 multifactorial
・基礎の心疾患
・大動脈遮断中の不十分な心筋保護
・心筋保護液（cardioplegia）
・再灌流による心筋障害
・心室切開
・周術期不整脈
・炎症カスケードおよび補体系カスケードの活性化
・全身血管抵抗および肺血管抵抗の変化
2017 NEJM RCT 心臓手術でのLOS予防でのレボシメンダン
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2831…
＜心外術後の心収縮力低下はCPB離脱後4時間頃に最も顕著＞
・昔の文献ではCPB離脱/術後だいたい2-6時間で左室EFが低下し、48h〜数日かけて回復
・右室EFもCPB離脱後約4時間で最も低下し、24時間以内に回復
・機序は虚血再灌流での一過性のスタンニング（フリーラジカル生成、ミオフィラメントのカルシウム感受性低下、微小循環障害）
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1058…
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3896…
※術中の心筋保護が何らかの原因でうまく行っていないと術後の心機能低下stunnningが著明なこと
術後の心収縮力低下
1983年chest pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6600…
24例のCABG後のLVEFは術後4hで最も低く10-14日で術前と変わらず
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2109…
CABG後のLVEFは術後4hで58→37%に低下し48h以内に完全に回復
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2225…
24CPB後4hで右室収縮機能の一過性以下。24h以内に回復
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＜渡航歴のないマラリア発症：空港マラリア 荷物マラリア＞
・海外渡航歴ないのに、マラリアを発症すること
・マラリア流行地域から航空機で輸送された感染蚊に刺される
・航空機の客室や貨物室、荷物・貨物：スーツケース、コンテナに蚊が潜んで輸送
・診断が遅れやすい
・国際空港に勤務、近傍の居住者では注意
2024 欧州における空港マラリアおよび荷物マラリア SR
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3939…
・9か国から報告された145症例
・105例が空港マラリア、32例が手荷物マラリア、8例が空港マラリアまたは手荷物マラリアのいずれか
・フランス、ベルギー、ドイツからの報告が最多
・症例の半数は国際空港の近傍または空港内に居住ないし勤務
＜ICUにきたよくわからない重症＋脾腫リスト＞(Splenomegaly in ICU)
※脾腫単体で診断することはないが、一助になること。
※ショックで脾臓は小さくなりがちなので少し大きい程度のこと
・脾腫＋腹痛/ショック＋発熱＋比較的徐脈＋筋肉痛±下痢/便秘→アジア渡航歴を聞き出し、腸チフス、パラチフス（＋それによる腸管穿孔/脳症）
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4124…
・脾腫＋ショック/呼吸不全＋発熱＋貧血＋黄疸→アフリカ渡航歴を聞きだし、重症熱帯熱マラリア
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2913…
・脾腫/破裂＋腹痛/ショック＋若年者＋最近の「発熱＋咽頭痛＋後頸部リンパ節腫脹」＋肝障害→伝染性単核球症に伴う脾破裂、出血
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3724…
・脾腫＋ショック/呼吸不全＋血球減少＋フェリチン高値＋TG高値→血球貪食症候群
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4123…
・脾腫＋ショック/呼吸不全＋発熱＋多関節痛＋咽頭痛＋サーモンピンク疹＋DIC→成人still病±血球貪食（catastrophic AOSD）
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2964…
・脾腫＋ショック＋DIC＋発熱＋皮疹＋刺し口→日本紅斑熱/つつが虫病±血球貪食
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3471…
nejm.org/doi/full/10.1056/NE…
・脾腫＋呼吸不全＋持続する発熱・咳嗽＋盗汗＋るいそう＋肺粟粒影→粟粒結核/(細胞性免疫不全あれば)播種性NTM
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2260…
・脾腫＋出血傾向＋白血球増多＋芽球出現→ALL/CML
・脾腫＋吐血/ショック＋腹水＋手掌紅斑→肝硬変で胃食道静脈瘤破裂
・脾腫＋腹痛/ショック＋発熱＋腹水→肝硬変に伴うSBP
・脾腫＋ショック/心不全＋亜急性の発熱＋心雑音＋多発塞栓→亜急性IE
#脾腫 #Splenomegaly #ICU #集中治療 #感染症 #Differential #Malaria #Leptospirosis #HLH #IDTwitter #CriticalCare #InfectiousDiseases
ICU×ID note｜Motoki Fujii retweeted
＜いわゆる「ダニング＝クルーガーの成長曲線」は存在しない＞
・成長の過程と言われているダニング＝クルーガー曲線は原著の図には存在しない
（知識が少し増える→自信急上昇→無知に気づいて自信低下→熟達して自信再上昇）
・ネット上で流布した模式図・ミームに近い
原著
Kruger & Dunning 1999 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1062…
“Unskilled and unaware of it: how difficulties in recognizing one's own incompetence lead to inflated self-assessments”
・成長過程ではなく、被験者を客観成績の4つのカテゴリーに分け、各群の実際の成績順位と自己評価順位を比較
↓
低成績者が自分の成績・能力を大きく過大評価しやすいという現象を示した
・ダニング＝クルーガー効果も統計的アーチファクトではないかと言われている？
2020 sciencedirect.com/science/ar…
低成績者の過大評価パターン自体は再現される
2021 nature.com/articles/s41562-0…
DKE自体は「完全に存在しない」とまでは言いにくい。
なぜこのような図が流布されるようになったのか検証されたサイト→2011年頃から広まったよう
psychology.stackexchange.com…
＜臨床勉強の仕方の１例＞
・ICUは経験のない多彩な疾患がいきなり来ること。
・勉強は「ある日突然、自分が初めて診るチャンスが来た時に、あたかも何回も経験してきたかのように診療できる」ようになるために行う。
・ある日突然、重症の破傷風、CCB中毒、マラリアをみる、上司から心外術後を任される。一生来ないかもしれないその瞬間に備える
・そのためには、（自身の経験はなくても）極めて具体的、実践的なフローチャートを作り、バックアッププランもすべて用意しておく。
・day1の時点で、「多くは今後こうなるが、こうなった時はこれを考えてこうする」地図を作っておく
・ガイドラインや臨床本、あらゆる症例報告を集め、「こんなパターンもある」こともすべて想定の範囲内にする（経験したことはないけど）
・保険適応外でエビデンスも乏しいが、最後はこの手段もあることを知っておく
・普段から尊敬する上司が何を見て考えているのか想像し、この状況だったらどうするだろうかと考える
＜フローチャート＞
どの疾患でもだいたい以下を埋めるようにする。
リスク把握
↓
どのような時に疑うか
↓
緊急性の把握
↓
その疾患の診断基準
↓
他の鑑別疾患
↓
確認すべき病歴/診察/検査。外部検査の送り先
↓
最終診断：重症度、合併症
↓
国の報告基準あるか/暴露者予防は？
↓
専門医への相談タイミング
↓
治療介入内容
・外科的/内科的
・具体的な薬剤と組成、投与間隔
・第1選択薬が使えない時のプラン
・治療期間
・副作用対策
・ICUなら、bysystem毎に注意すること（神経・循環・呼吸・栄養・腎電解質・内分泌・感染・血液・予防）
↓
フォローすべき事とその間隔
・治療反応の指標
・自然経過
・副作用フォロー、対策
↓
経過が良くない時に考えるリストとバックアッププラン
↓
起こりうる合併症とその対応
↓
改善後の再発予防
↓
再発時の対応
↓
周術期/妊娠時の対応
初期研修医の頃からしていました。
皆さんの実践的な勉強の仕方はありますか？
#臨床勉強法 #ICU勉強 #集中治療 #CriticalCare #医学教育 #MedTwitter #IDTwitter #InfectiousDiseases
ICU×ID note｜Motoki Fujii retweeted
＜ヤーリッシュ・ヘルクスハイマー反応はなぜスピロヘータに特異的なのか＞
・梅毒治療後24h以内におこるJarisch-Herxheimer reaction： 筋肉痛(50.8%) 悪寒(45.8%) 倦怠感(39.0%) 発熱感(35.6%) 頭痛(28.8%)
2025JAMA netw pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3994…
JHRを起こす病原体：スピロヘータ感染症
・Treponema pallidum(梅毒)
・Borrelia burgdorferi(ライム病)
・Borrelia recurrentis（回帰熱Relapsing fever)）
・Leptospira interrogans（レプトスピラ症）
・他にブルセラ症でも報告はある
なぜスピロヘータで特異的？
・スピロヘータ特有の細胞壁成分であるリポ蛋白の一時的な大量放出
ペニシリンがスピロヘータのpenicillin-binding protein-1に結合
→菌体表面に水疱(blebs)形成
→損傷したスピロヘータが好中球により急速に貪食される
→リポ蛋白が大量に放出
→サイトカイン上昇（治療開始後約2時間でピーク）pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1569…
特にTNF-αがメイン
→TNF-α阻害薬でJHRを予防
1996 NEJM pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8663…
＜四肢のリベドー、mottling＞
livedo reticularis＝モットリング、livedo racemosa、retiform purpura
＜四肢のリベドー、mottling＞
・livedo reticularis、livedo racemosa、retiform purpuraの違いを意識する
・リベドー：paIe blue「青紫色の変色」の意味
＜見え方の違い＞
livedo reticularis：網目状リングが完全で、規則正しい。
livedo racemosa：リングが不完全で不規則。
retiform purpura：網状/樹枝状の紫斑(=出血、壊死)
＜メカニズムの違い＞
皮膚表面で、血流は、終末細動脈→毛細血管の動脈→毛細血管の静脈→終末細静脈の順。
＜livedo reticularis 網状皮斑＞=mottling＝可逆性。生理的反応。
血圧低下。寒冷刺激
→浅層の細動脈の血流低下（spasmなど）、静脈うっ滞
→リングが完全で、規則正しい
＝浅層の血管のみの収縮で臓器血流は保たれている。
＜livedo racemosa樹枝状皮斑＞
炎症や閉塞＝APS、SLE、PN、クリオグロブリン、コレステロール塞栓、本態性血小板血症、真性多血症等。
→深層の動脈レベルの炎症/血栓で組織血流低下
→血流が途絶えてつながらない
→リングが不完全で不規則
＜retiform purpura網状紫斑＞
出血性梗塞、炎症性出血。APS、血管炎、DIC、TTP、クリオグロブリン等。
→livedo racemosaが悪化。動脈の血流が完全に途絶えて、紫斑＝出血
→網状/樹枝状の紫斑(=出血)
2011 リベドーのそれぞれの見え方の違いとメカニズム
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2207…
ICU×ID note｜Motoki Fujii retweeted
＜アナフィラキシーショックでのアドレナリン静注＞
・アドレナリン筋注でも反応乏しく、著明な低血圧で心停止が迫っている
・アドレナリン1A＋生食100 mlで5-10 ml IV もしくは
アドレナリン1A＋生食9 mlで0.5-1 ml IV
・血圧に応じてもう少し少なめでも。10〜30 mcgずつくらいで反応見る
2020 AHA 心肺蘇生ガイドライン part3 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3308…
心停止していないアナフィラキシーショックへの推奨
"When an IV line is in place, it is reasonable to consider the IV route for epinephrine in anaphylactic shock, at a dose of 0.05 to 0.1 mg (0.1 mg/mL, aka 1:10 000)"
＜ビタミンB1（チアミン） 静注での一過性血圧低下＞
・チアミンを短時間で静注すると一過性に血圧低下すること
・特に蘇生期に起こりやすい印象。以降はあまり見られない
※「チアミン塩化物塩酸塩注」は糖を含まない。ので血糖上昇しない。「アリナミンF50注」には糖が含まれる
機序はよくわからないが考えられるのは、
・アナフィラキシー反応（真のアレルギー反応）
・アナフィラキシー様反応（用量依存性にヒスタミン放出、直接的な血管拡張）
2007 Lancet Neurol Wernicke's encephalopathy
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1743…
"However, anaphylactic reactions (ie, a true allergic reaction to thiamine) or anaphylactoid reactions (ie, a dose-dependent reaction) may occur occasionally when thiamine is given parenterally
ビタミンB1でのアナフィラキシー
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2951…
jstage.jst.go.jp/article/are…
jstage.jst.go.jp/article/all…
2025ビタミンB1過敏症 減感作プロトコール
pmc.ncbi.nlm.nih.gov/article…
ICU×ID note｜Motoki Fujii retweeted
＜フルコナゾールのCRRT中の投与設計＞
フルコナゾールは、尿中排泄ですが、一部尿細管から再吸収されます。
腎障害では、
・尿中排泄がへりますが、同時に
・尿細管での再吸収が低下→血中濃度が下がる方向にも働きます
なのでCRRTすると、尿細管での再吸収が低下した状態で、RRTで排泄されるので結構血中濃度さがると言われています。
CRRT中の投与方法は、
UpToDateでは、 Oral: Loading dose: 6 to 12 mg/kg once, followed by 6 to 12 mg/kg/dose (as appropriate for patient-specific indication) every 24 hours; maximum dose: 800 mg/dose
Johns hopkinsでは、通常の倍量投与
CVVH/CVVHD/CVVHDF: dosing recommendations based on high-flux dialyzers and flow rates. Give twice the usual dose, e.g., 200 mg → 400 mg once daily.
日本の保険適応量内のQd 800 ml/hで行うのであれば、通常腎機能量でいくのが現実的かも（持続菌血症/IE、ソースコントロール不良では倍量も考慮）
ICU×ID note｜Motoki Fujii retweeted
＜心臓血管外科開胸術後のCPA＞
・いきなり胸骨圧迫しない
・アドレナリンはルーチンには投与しない
・VF/VTではDC3連続
・高度徐脈/Asystoleではペーシング
・PEAでは胸骨圧迫
・1分でROSCしなければ胸骨圧迫
・胸骨圧迫ではsBP> 60、100-120bpm目標
・非VF/VTでは心タンポナーデ、出血が多い→緊急再開胸準備（特に術後10日以内）
・VA-ECMO準備も
2017年米国胸部外科学会エキスパートコンセンサス：心臓外科手術後に心停止を来した患者の蘇生管理
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2812…
2025年AHA心肺蘇生ガイドライン Part 10：成人および小児における蘇生の特殊状況
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4112…
CALSハンドブック(原書第5版): 心臓血管外科術後の急変・心停止に対する対応・心肺蘇生
amzn.asia/d/09xUcVAq
#ICU #集中治療 #麻酔 #CritCare #MedTwitter #CALS
ICU×ID note｜Motoki Fujii retweeted
＜低侵襲心臓手術MICS後のCPA＞ (CPA After MICS)
・MICS：Minimally Invasive Cardiac Surgery
・MICSでは胸骨正中切開されていないので緊急開胸が困難
・ただし側方へ切開を延長するのではなく、胸骨正中切開を行うべき
選択肢は以下（施設の方針による）
• ICUで胸骨正中切開 （ICUに胸骨鋸常備する必要）
•胸骨圧迫しながら手術室で胸骨正中切開
• VA-ECMO導入 ± 上記
※胸骨切開は外科医のみが行うべき
MICS後心タンポナーデでCPA→外胸骨圧迫でもsBP>60にならない状況は、ICUで最も出会いたくない瞬間の一つ
2017年米国胸部外科学会エキスパートコンセンサス：心臓外科手術後に心停止を来した患者の蘇生管理 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2812…
MICS後のCALS対応は難題で、ガイドラインの改訂が必要というletter
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4166…
In MICS, a median sternotomy is not performed, which makes emergent sternotomy challenging. Options include sternotomy in ICU/OR or VA-ECMO.
#低侵襲心臓手術 #MICS #CPA #心停止 #集中治療 #感染症 #CardiacSurgery #PostOpArrest #ICU #CriticalCare #IDTwitter
＜心臓血管外科開胸術後のCPA＞
・いきなり胸骨圧迫しない
・アドレナリンはルーチンには投与しない
・VF/VTではDC3連続
・高度徐脈/Asystoleではペーシング
・PEAでは胸骨圧迫
・1分でROSCしなければ胸骨圧迫
・胸骨圧迫ではsBP> 60、100-120bpm目標
・非VF/VTでは心タンポナーデ、出血が多い→緊急再開胸準備（特に術後10日以内）
・VA-ECMO準備も
2017年米国胸部外科学会エキスパートコンセンサス：心臓外科手術後に心停止を来した患者の蘇生管理
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2812…
2025年AHA心肺蘇生ガイドライン Part 10：成人および小児における蘇生の特殊状況
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4112…
CALSハンドブック(原書第5版): 心臓血管外科術後の急変・心停止に対する対応・心肺蘇生
amzn.asia/d/09xUcVAq
#ICU #集中治療 #麻酔 #CritCare #MedTwitter #CALS
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＜非HIVでのニューモシスチス肺炎予防でのST合剤用量＞
・いろんな流派
※HIVでCD4<100＋トキソプラズマIgG陽性ではトキソプラズマ予防も兼ねて2T毎日が原則。ART開始＋CD4>200 3ヶ月持続で終了。
・1錠毎日
・0.5錠毎日
・1錠週３回
・0.5錠週３回
・1錠週２回
2024 連日と各日比較 SR MA pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3929…
2024 低容量と標準用量で比較 SR MA pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4073…
2025 データベース研究 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3938…
2025 IDSA HIV日和見感染予防治療 clinicalinfo.hiv.gov/sites/g…
＜薬剤での腎障害を伴わないクレアチニン上昇＞
・シアノキットは色素での偽性Cre上昇ですが、見かけだけのCre上昇（時に真の腎障害も）の多くは尿細管分泌障害を起こす薬剤
・HIV薬やST合剤が有名
・HIV外来で薬剤減量のためにビクタルビに変更後、Creが少し上昇することがあります。
・ビクタルビに含まれるbictegravirが腎尿細管でのクレアチニン分泌を阻害するために起こります。
・Creは上昇しますが、糸球体濾過量が低下したわけではないです。
・Cre値は開始後4w以内に0.11 mg/dl程度上昇するようです。
・具体的には腎臓の有機カチオン輸送体2 OCT2 (Organic Cation Transporter 2) と多剤排出蛋白1（MATE1）を阻害します。
・OCT2 尿細管細胞の血液側（基底膜側）にあり、血液中のCreを尿細管細胞内に取り込む。
・MATE1:尿細管細胞の尿側（管腔側）にあり尿細管細胞内のCreを尿中へ排出する。
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4051…
FDAのビクタルビ文書 accessdata.fda.gov/drugsatfd…
ICU×ID note｜Motoki Fujii retweeted
＜薬物中毒でILE：イントラリポスが有効な薬剤＞
・ILE：Intravenous Lipid Emulsion 静脈脂肪乳剤療法
・局所麻酔中毒でイントラリポス静注
・血中の脂溶性薬物取り込み→組織分布した薬物が血中に再分布
・理論上は、脂溶性で分布容積大きい薬剤で有効性高い
局所麻酔薬以外でILEを積極的に推奨できる薬剤はかなり少ない
・基本的にneutral（どちらにも推奨をだせない）、not recommended
・治療不応性のブプロピオン、アミトリプチリン、Class I抗不整脈薬、バクロフェン、SSRI
・カルベジロールのほうがビソプロロールより高脂溶性
・例：20%イントラリポス100ml製剤：初回1.5 mL/kgを投与し、その後0.25 mL/kg/minで最大30分間持続投与
・50kgなら、75ml静注して、750 ml/hで持続投与
・3分後に反応を評価し、有効なら0.025 mL/kg/min（50 kgなら75 mL/h）へ減速する案
2016 ACMT position Statement pmc.ncbi.nlm.nih.gov/article…
2023 ILE review pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3724…
2023 AHA ガイドライン pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3772…
“Intravenous lipid emulsion therapy is not likely to be beneficial for life-threatening β-blocker poisoning.”
“The routine use of intravenous lipid emulsion (ILE) therapy for CCB poisoning is not recommended.…Experimental and clinical data suggest that ILE increases absorption of lipophilic drugs from the gastrointestinal tract, potentially worsening poisoning from oral overdose.…Whether there is a role for ILE in patients who have failed other modalities and are in cardiac arrest or periarrest is uncertain.”
＜リドカイン持続投与と中毒＞
・VTでアミオダロンが使いづらい/無効なときにリドカイン持続→メキシレチン内服スイッチのこと
・長期/大量投与で局所麻酔中毒リスク
リドカイン1% 200 mL
1.0 mg/kg ボーラス
↓
1–4 mg/分
※心不全患者では1 mg/分以下が至適濃度内の可能性高い
2025 心不全＋心室性不整脈でのリドカインの初期量シミュレーションpubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4017…
↓
24時間以上の使用で半減期延長、蓄積リスク
※肝障害、心不全・ショック（肝血流低下）でクリアランス低下
※低酸素・アシドーシスで閾値低下
↓
濃度測定望ましい
リドカインの治療域：1.5-6 mcg/mL
>5 mcg/mLで中毒リスク
・耳鳴り、口唇周囲のしびれ、不安、興奮
・構音障害、振戦、複視、ふらつき
・痙攣、意識障害、昏睡、呼吸抑制
・徐脈、AVブロック、心停止
20%イントラリポス 1.5 mL/kg→0.25 mL/kg/分
2017 AHA/ACC/HRS心室性不整脈ガイドライン pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2909…
“Lidocaine (IB) IV: 1 mg/kg bolus, 1–3 mg/min 1-1.5 mg/kg. Repeat 0.5–0.75 mg/kg bolus every 5–10 min (max cumulative dose 3 mg/kg). Maintenance infusion is 1–4 mg/min although one could start at 0.5 mg/min”
リドカイン ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK53…
ICU×ID note｜Motoki Fujii retweeted
＜FN時の好中球減少性腸炎＞
・好中球減少性腸炎(neutropenic enterocolitis, NEC)
・回盲部炎(typhlitis)
・好中球減少時に、主に盲腸およびその近傍の回腸・上行結腸。
・化学療法開始後1〜2週間(粘膜傷害のピーク時期)
・鑑別：CDI、GVHD、CMV腸炎
＜CPA蘇生中のSWGカテーテルは浅くすべき？＞
・まずは引き戻し操作よりも胸骨圧迫の質を優先すべき
・Swan-Ganzカテーテル(肺動脈カテーテル)が留置右室・肺動脈内に留置中に胸骨圧迫をすると、心筋や肺動脈穿孔は懸念
・VF/VTが続いているなら肺動脈カテーテルが深すぎて不整脈を惹起している可能性
↓
余裕があれば、右房付近まで引き戻したほうがいいかもしれない
2014 off-pump CABG後のPACが原因と疑われた不整脈 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2520…
off-pump CABG後反復性心室性不整脈。画像でPACが右室内に深く入り屈曲、抜去操作中にもVFが発生したが、完全抜去後は不整脈が停止
2022 ANZSCTS/ANZICS guidelines on cardiothoracic advanced life support pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3804…
＜低侵襲心臓手術MICS後のCPA＞ (CPA After MICS)
・MICS：Minimally Invasive Cardiac Surgery
・MICSでは胸骨正中切開されていないので緊急開胸が困難
・ただし側方へ切開を延長するのではなく、胸骨正中切開を行うべき
選択肢は以下（施設の方針による）
• ICUで胸骨正中切開 （ICUに胸骨鋸常備する必要）
•胸骨圧迫しながら手術室で胸骨正中切開
• VA-ECMO導入 ± 上記
※胸骨切開は外科医のみが行うべき
MICS後心タンポナーデでCPA→外胸骨圧迫でもsBP>60にならない状況は、ICUで最も出会いたくない瞬間の一つ
2017年米国胸部外科学会エキスパートコンセンサス：心臓外科手術後に心停止を来した患者の蘇生管理 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2812…
MICS後のCALS対応は難題で、ガイドラインの改訂が必要というletter
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4166…
In MICS, a median sternotomy is not performed, which makes emergent sternotomy challenging. Options include sternotomy in ICU/OR or VA-ECMO.
#低侵襲心臓手術 #MICS #CPA #心停止 #集中治療 #感染症 #CardiacSurgery #PostOpArrest #ICU #CriticalCare #IDTwitter
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＜四肢のリベドー、mottling＞
・livedo reticularis、livedo racemosa、retiform purpuraの違いを意識する
・リベドー：paIe blue「青紫色の変色」の意味
＜見え方の違い＞
livedo reticularis：網目状リングが完全で、規則正しい。
livedo racemosa：リングが不完全で不規則。
retiform purpura：網状/樹枝状の紫斑(=出血、壊死)
＜メカニズムの違い＞
皮膚表面で、血流は、終末細動脈→毛細血管の動脈→毛細血管の静脈→終末細静脈の順。
＜livedo reticularis 網状皮斑＞=mottling＝可逆性。生理的反応。
血圧低下。寒冷刺激
→浅層の細動脈の血流低下（spasmなど）、静脈うっ滞
→リングが完全で、規則正しい
＝浅層の血管のみの収縮で臓器血流は保たれている。
＜livedo racemosa樹枝状皮斑＞
炎症や閉塞＝APS、SLE、PN、クリオグロブリン、コレステロール塞栓、本態性血小板血症、真性多血症等。
→深層の動脈レベルの炎症/血栓で組織血流低下
→血流が途絶えてつながらない
→リングが不完全で不規則
＜retiform purpura網状紫斑＞
出血性梗塞、炎症性出血。APS、血管炎、DIC、TTP、クリオグロブリン等。
→livedo racemosaが悪化。動脈の血流が完全に途絶えて、紫斑＝出血
→網状/樹枝状の紫斑(=出血)
2011 リベドーのそれぞれの見え方の違いとメカニズム
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2207…
ICU×ID note｜Motoki Fujii retweeted
＜CCB中毒での高血糖、ベータブロッカー中毒での低血糖＞
・CCB中毒に対して、HIET高インスリン正常血糖療法でヒューマリンR50U IV→25U/h持続しても初めは驚くほど血糖が下がらない
カルシウムチャネルブロッカーで、高血糖
・L型カルシウムチャネル阻害→膵臓β細胞のインスリン分泌抑制
・Aktのリン酸化阻害→ホスファチジルイノシトール3-キナーゼ（PI3K）経路障害→インスリン依存性のグルコース取り込みが阻害→インスリン抵抗性
2008 ベラパミル中毒でのPI3K経路阻害
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1837…
2007 CCB中毒での高血糖と重症度の関連
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1785…
ベータブロッカー中毒で、低血糖
・膵臓β細胞のβ2受容体阻害→グルコース刺激によるインスリン分泌を抑制
・インスリン誘発性低血糖に対する血漿グルカゴン上昇の抑制
＜リドカイン持続投与と中毒＞
・VTでアミオダロンが使いづらい/無効なときにリドカイン持続→メキシレチン内服スイッチのこと
・長期/大量投与で局所麻酔中毒リスク
リドカイン1% 200 mL
1.0 mg/kg ボーラス
↓
1–4 mg/分
※心不全患者では1 mg/分以下が至適濃度内の可能性高い
2025 心不全＋心室性不整脈でのリドカインの初期量シミュレーションpubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4017…
↓
24時間以上の使用で半減期延長、蓄積リスク
※肝障害、心不全・ショック（肝血流低下）でクリアランス低下
※低酸素・アシドーシスで閾値低下
↓
濃度測定望ましい
リドカインの治療域：1.5-6 mcg/mL
>5 mcg/mLで中毒リスク
・耳鳴り、口唇周囲のしびれ、不安、興奮
・構音障害、振戦、複視、ふらつき
・痙攣、意識障害、昏睡、呼吸抑制
・徐脈、AVブロック、心停止
20%イントラリポス 1.5 mL/kg→0.25 mL/kg/分
2017 AHA/ACC/HRS心室性不整脈ガイドライン pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2909…
“Lidocaine (IB) IV: 1 mg/kg bolus, 1–3 mg/min 1-1.5 mg/kg. Repeat 0.5–0.75 mg/kg bolus every 5–10 min (max cumulative dose 3 mg/kg). Maintenance infusion is 1–4 mg/min although one could start at 0.5 mg/min”
リドカイン ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK53…
ICU×ID note｜Motoki Fujii retweeted
「腎盂腎炎で治療開始後72時間以上発熱持続すれば、腎膿瘍（やAFBN、閉塞）を画像で評価」と言われるが、
72時間時点で発熱持続はどの程度？膿瘍形成はどの程度？
女性のuncomplicatedな腎盂腎炎では、29%で発熱が72時間以上持続し、そのうち腎膿瘍は12%で認められたpubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3165…
ICU×ID note｜Motoki Fujii retweeted
＜腎盂腎炎で画像検査をする時＞
間違って消えたので再掲
ICU入室する患者では全例画像とっているが、外来で若い女性で敗血症でなく、入院ができない患者で画像撮らずにCTRX OPATのことも
NEJMのほうが普段のプラクティスに近い印象だが尿路結石をいつ疑うのか難しい。一般内科外来で水腎症検索ですべてエコーも難しい
2018 NEJM Clinical Practice Acute Pyelonephritis in Adults
nejm.org/doi/full/10.1056/NE…
・敗血症または敗血症性ショック
・既知または尿路結石が疑われる（側腹部痛または側腹部の圧痛）
・尿pH 7.0以上
・GFRが40 mL/分以下への新規低下（閉塞を示唆）
・24-48時間の治療後に臨床的悪化または改善がない場合
“Initial imaging to identify obstruction, abscess, or necrotizing infection is reserved for patients with sepsis or septic shock, known or suspected urolithiasis, a urine pH of 7.0 or higher, or a new decrease in the glomerular filtration rate to 40 ml per minute or lower (which is suggestive of obstruction)”
is reserved forは、「ルーチンでは行わず、特定の条件がある患者に限定して行う」というニュアンス
・2022 ACR Appropriateness Criteria® Acute Pyelonephritis: 2022 Update
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3643…
画像（CT/エコー/MRI）とるのは、
・再発性腎盂腎炎
・糖尿病、免疫不全、高齢
・膀胱尿管逆流
・初期治療への反応不良
・結石または尿路閉塞の既往
・妊婦
・腎移植後
