🚨🚨🚨 ليش ما نعطي Nitroprusside لفترات طويلة في مرضى عندهم فشل كلوي (Renal Failure)؟

🚨🚨🚨متى انسب وقت المريض ياخذ فيه Statin؟؟ ليش هذا الوقت هو الانسب؟؟؟

🚨🚨🚨مريض جاك الطوارئ بسبب ضعف في عضلات وجهه لمدة ٢٠ دقيقة بعدين رجع طبيعي، ايش التشخيص المحتمل؟؟

🚨🚨🚨بعد حادث، مريض بدأ ينزل من أنفه سائل شفاف. وش الشيء اللي إذا شفته تقول مباشرة: هذا CSF leak لين يثبت العكس؟

🚨🚨🚨ليش مهم ما تعطي folate بدون B12، في المرضى اللي عندهم نقص في الاثنين؟؟

✅الـ Migraine with Aura هي نوع من الشقيقة يسبق فيها الصداعَ أعراض عصبية مؤقتة تُسمى الـ Aura مثل اضطراب البصر أو تنميل في الوجه أو اليد أو صعوبة في الكلام، وهذي الأعراض تحدث بسبب موجة من الاضطراب الكهربائي والوعائي في قشرة المخ تُسمى Cortical Spreading Depression تسبب تضيق مؤقت في الأوعية الدموية الدماغية، وهذا وحده يعني إن المريضة أصلاً عندها استعداد لنقص التروية الدماغية المؤقت. الآن لما تضيف حبوب منع الحمل المركبة Combined Oral Contraceptive Pills اللي تحتوي على الإستروجين، المشكلة إن الإستروجين يرفع مستوى عوامل التخثر في الدم ويزيد لزوجته ويقلل من مضادات التخثر الطبيعية، وبهذا يرفع خطر تكون الجلطات Thromboembolism بشكل عام، و لما تجمع هذا التأثير مع الاستعداد الوعائي الموجود أصلاً في الـ Migraine with Aura، يرتفع خطر الإصابة بجلطة دماغية Ischemic Stroke بشكل كبير جداً يصل لأربعة أضعاف مقارنة بمريضة لا عندها لا migraine ولا تأخذ حبوب، ولهذا السبب الـ Migraine with Aura تُعتبر Absolute Contraindication للحبوب المحتوية على الإستروجين، والبديل الآمن لها هو حبوب البروجستيرون فقط Progestogen-Only Pills أو وسائل تحديد نسل أخرى لا تحتوي على إستروجين.

✅الـ Heparin يشتغل بشكل مباشر وفوري لأنه ما يحتاج يصنع أي شيء جديد في الجسم، بل يعمل على عوامل التخثر الموجودة أصلاً في الدم، آليته إنه يرتبط ببروتين موجود في الدم اسمه Antithrombin III ويضخم قدرته بشكل هائل، والـ Antithrombin III هذا يعطل عوامل التخثر الموجودة فعلاً وتحديداً Factor Xa وThrombin يعني Factor IIa، ف بمجرد ما تعطي المريض الـ Heparin وريدياً يبدأ تأثيره خلال دقائق لأنه يشتغل على مواد جاهزة في الدم. أما الـ Warfarin ف آليته مختلفة تماماً لأنه يعمل كمانع لفيتامين K، وفيتامين K ضروري جداً لإنتاج عوامل تخثر مهمة جداً في الكبد وهي Factor II وVII وIX وX إضافة للبروتينين الطبيعيين المضادين للتخثر Protein C وProtein S، والـ Warfarin يمنع إعادة تدوير فيتامين K داخل الكبد ويوقف إنتاج هذي العوامل الجديدة، لكن المشكلة إن العوامل القديمة الموجودة في الدم ما تتأثر وتظل تشتغل، ولازم تنتهر عمرها الطبيعي وتتحلل حتى يظهر تأثير الـ Warfarin، وهذا يأخذ من ثلاثة إلى سبعة أيام حتى تنخفض عوامل التخثر القديمة بما يكفي لتحقيق التأثير المطلوب. هنا بالضبط تجي أهمية الـ Heparin Bridging يعني نجسر بالهيبارين، لأنك لما تبدأ الـ Warfarin المريض يكون بدون حماية حقيقية من الجلطات لمدة أيام حتى يكتمل مفعوله، ف تعطيه الـ Heparin في نفس الوقت عشان يغطي هذي الفجوة ويحميه من الجلطة فوراً، ولما يوصل الـ INR للمستوى العلاجي المطلوب يعني بين 2 و3 في معظم الحالات، وقت تقدر توقف الـ Heparin وتكتفي بالـ Warfarin لوحده.

✅الـ Giant Cell Arteritis اختصاراً GCA ويُسمى كمان Temporal Arteritis هو التهاب مزمن في الأوعية الدموية الكبيرة والمتوسطة وهو أكثر أنواع التهاب الأوعية الدموية Vasculitis شيوعاً عند البالغين، ويصيب بشكل رئيسي الأشخاص فوق الخمسين سنة والنساء أكثر من الرجال بنسبة ثلاثة لواحد، والمرض هذا من المهم جداً تعرفه وتشخصه بسرعة لأن أخطر مضاعفاته هو العمى الدائم الذي يصير فجأة إذا ما اتعالج بسرعة. الآلية المرضية إن الجهاز المناعي لأسباب مو مفهومة بالكامل يبدأ يهاجم جدران الأوعية الدموية الكبيرة وتحديداً الشرايين المتفرعة من الأبهر الصدري Thoracic Aorta، وأكثر ما يصيبه هو الشريان الصدغي Temporal Artery اللي تحسه على جانب الرأس فوق الأذن مباشرة، وشريان العين Ophthalmic Artery وفروعه خصوصاً الشريان اللي يغذي العصب البصري اسمه Posterior Ciliary Artery، وممكن يصيب الشريان السباتي Carotid وشرايين الأطراف. المناعة تحشد خلايا التهابية كبيرة اسمها Giant Cells وهي عبارة عن مجموعة من الخلايا البلعمية Macrophages تندمج مع بعض وتتجمع في جدار الوعاء الدموي وتسبب التهاب وتضخم وتضيق فيه، وهذا التضيق يقلل الدم الواصل للأعضاء المغذّاة بهذا الوعاء ويسبب الأعراض. المريض يجيك غالباً كبير في السن ويشتكي من صداع شديد جديد عليه Temporal Headache في منطقة الصدغ وهو صداع مميز إنه مستمر ويزيد لما يلمس المنطقة أو يضع رأسه على الوسادة، وعلامة مميزة جداً إنك لما تجس الشريان الصدغي تلاقيه ناتئ ومتضخم ومؤلم عند اللمس وما تحس فيه نبض لأنه مسدود، وكمان المريض ممكن يجيك يقول إنه لما يمضغ أكله يحس بألم في فكه ويضطر يوقف المضغ Jaw Claudication وهذي علامة كلاسيكية جداً للمرض بسبب نقص الدم لعضلات المضغ. وممكن عنده أعراض عامة مثل حمى وتعب وفقدان وزن. أخطر أعراضه على الإطلاق هو المشاكل البصرية، إذ يحس المريض بفجأة بعمى مؤقت Amaurosis Fugax أو ضبابية في النظر، وهذا إنذار خطر جداً لأنه يسبق العمى الدائم الذي ممكن يصير في غضون ساعات إذا ما اتعالج، والعمى هنا يصير بسبب انسداد الشريان اللي يغذي العصب البصري وموت خلاياه بدون أكسجين. المرض كمان مرتبط ارتباطاً وثيقاً بمرض آخر اسمه Polymyalgia Rheumatica اختصاراً PMR وهو التهاب يسبب ألم وتيبس في عضلات الكتفين والحوض والرقبة خصوصاً في الصباح، ونسبة كبيرة من مرضى الـ GCA عندهم الـ PMR مع بعض. لتشخيصه تطلب فحوصات الدم وأهمها الـ ESR اللي يكون مرتفع جداً فوق 50 ملم في الغالب وأحياناً يوصل لأكثر من 100، والـ CRP يرتفع كمان وهما علامات التهاب غير نوعية بس مهمة. الـ Gold Standard هو أخذ خزعة من الشريان الصدغي Temporal Artery Biopsy وهي إجراء بسيط يُجرى تحت تخدير موضعي وتُظهر تحت المجهر وجود الـ Giant Cells في جدار الوعاء، لكن الخزعة السلبية Negative Biopsy لا تنفي التشخيص لأن الالتهاب ممكن يكون في أجزاء غير مأخوذة من الشريان وهذا ما يُسمى Skip Lesions. العلاج لازم يبدأ فوراً بدون انتظار نتيجة الخزعة إذا كنت تشك بالتشخيص خصوصاً لو عنده أعراض بصرية، لأن كل ساعة تأخير تزيد خطر العمى الدائم. الدواء الأساسي هو الـ Prednisolone وهو كورتيزون فموي، في الحالات بدون تهديد بصري تبدأ بجرعة 40 إلى 60 ملغ يومياً، أما لو كان عنده تهديد بصري أو عمى تبدأ بـ IV Methylprednisolone وريدي بجرعة 500 إلى 1000 ملغ لثلاثة أيام متتالية. المريض يستجيب للكورتيزون بسرعة مذهلة غالباً خلال 24 إلى 48 ساعة، وتدريجياً تنزّل الجرعة على مدى 12 إلى 24 شهراً وفق نتائج الـ CRP والـ ESR. وطبعاً طول فترة الكورتيزون لازم تعطي الكالسيوم وفيتامين D وأدوية الـ Bisphosphonates للوقاية من الـ Osteoporosis.

🚨🚨🚨ليش لازم ما تعطي حبوب منع حمل لمريضة عندها migraine with aura؟؟

🚨🚨🚨ليش ال Warfarin ياخذ وقت ليشتغل، بينما الHeparin يشتغل مباشره؟؟