サチエ

炎上するから触れてこなかったけど、三次救急病院(地域の中核病院)で週1回当直を20年近くやってきた内科医から考える線維筋痛症についての話です。 事の発端となったポストは夜間救急外来でのもので、基本的に医師の発言は「救急外来でみる線維筋痛症」について話しており、「一般の昼間外来で」みる線維筋痛症については述べていないことがほとんどでした。最近は一般論的なポストも増えていますが、ERでみることを大前提として話します。 夜間救急外来、特に救急車がどんどん来る大きな病院のERの役割は、極論、「来た患者が明日死んでいないようにする」ことです。 それ以外は考えません。 例えば、自家用車を運転中に追突されてハンドルで胸を強打した患者が搬送されてきたとします。 まずバイタル(血圧など)を測定し一通り診察、痛がっているようなら即CTへ。そこで肺挫傷(肺が傷つき出血とかして呼吸ができなくなる危険がある)や肝損傷など、内臓の出血があれば大慌てで対応可能な医師に連絡して即治療にかかります。 ですが、夜間外来でやるのはそこまでです。 胸骨にヒビが入っていても命には関わりませんから、バンドで固定して痛み止め内服薬を出して明日整形外科かかってねといい帰宅してもらいます。「痛いから帰れない」と言われても、頑張って帰ってねとしか言えません。薄情に聞こえますが、救急外来の役割は明日まで放置しておくと死かもしれない患者と、死なない患者を見極める事です。例えCTで明らかにステージ4の予後1ヶ月弱想定な転移性肝臓癌が見つかっても、今夜死ぬわけではないので「問題なし」として帰宅です。もちろん明日絶っっっ対に消化器内科かかってねとお伝えしますが、救急外来としては「交通外傷で搬送。バイタル・神経診察ともに異常なく画像検査上も問題なし。帰宅」で終わります。これは当直している先生が消化器の医師でも同じです。明日以降の自分の仕事を減らすため、時間に余裕があるなら精密検査をちょっと追加する場合もありますが、やっても患者の予後は変わりません。 これが救急外来の考え方です。 これを踏まえた上で、救急外来でみる線維筋痛症の話です。 線維筋痛症は痛いです。辛いです。それは重々分かっています。 ですが、死ぬ病気ではありません。死にたくなるほど痛く辛いかもしれませんが、今夜死ぬ病気ではありません。 ですから線維筋痛症と診断されていて痛みが我慢できない方に対しては、FR当直医は「特に問題なし。明日かかりつけ医受診を」で見る前から終わっているのです。救急外来には弱い痛み止めしか置いてませんから、いつも使っている痛み止めが効かない人に使える薬もありません。 つまり、できることがないのです。 では、夜間に痛みが耐えられなくなったらどうするか。 その解決策は、あらかじめ昼間にかかりつけの先生と話し合っておくことです。 痛みが我慢できない時に内服する薬を出してもらっておいて下さい。 場合によっては救急外来宛の情報提供書が作成され、「夜間どうしても我慢できない時はERで⚪︎⚪︎を注射して下さい」みたいな依頼書を書いてくれる場合もあるかもしれません。それがあればERでもその通りの注射をしてくれるかもしれません。ただ、救急外来では嫌がられるかもしれませんし、断られる事もあるでしょう。命に関わる患者が運ばれてきている中でベッドを１つ使い点滴する余裕がない場合も多々あるからです。 加えて、ERでその注射をしても、それ以上は行いません。救急当直医は指示があるから代理でオーダーしているだけなので、それ以上のことは翌日主治医の先生と話し合ってください。 これが救急外来の医師の仕事であり、かかりつけ医である主治医の仕事です。増悪した時にどういう対応をとればいいのかを伝える事は、私も含めて日中の内科外来をしていて、診断し、治療する医師の責務です。 そしてこれは痛風や尿路結石も同じです。「いつもの通風がまた悪化しました」と言ってER来られると、「ロキソニンないの？なら一錠出しとくからそれ飲んで寝て明日近くのクリニック行ってね！じゃっ！」の流れをどれだけ早く行うかのRTAが始まります。 「じゃあ夜に痛みが我慢できなくなったらどうするんだよ！」と言われても、救急外来ではロキソニンかカロナールの処方、ボルタレン坐薬かカロナールの点滴版の投与くらいしかできません。だから痛みを止める事はできません。来てもらっても何もしてあげられないのです。あなたの痛みに寄り添う事は、マンパワー的にも薬の物理的問題からも、できないのです。 痛いのは辛い。なんとかして欲しいその気持ちはよくよく分かります。 ですが救急外来とはどういうものなのか、ご理解いただけますと幸いです。 よろしくお願いいたします。